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ご連絡をさせて
頂いても良い日
（*）
曜日
お選び下さい
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
いつでも良い
時間帯
お選び下さい
午前
お昼時
午後
いつでも良い
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車検満了日
（*）
平成
23
24
25
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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19
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22
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28
29
30
31
日
車検
ご希望日
（*）
第1希望
平成
23
24
25
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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6
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20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第2希望
平成
23
24
25
年
1
2
3
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6
7
8
9
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12
月
1
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29
30
31
日
希望担当者
担当：
代 車
必要あり
必要なし
お支払い方法
（*）
現金
クレジット
ローン
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走行距離
km
自動車
登録番号
（*）
記入例）札幌55あ1234
車台番号
（*）
記入例）
AE101-123456G
自動車種別
（*）
普通
小型
軽自動車
用 途
乗用
軽自
貨物
車 名
（*）
記入例）トヨタ クラウン
※外国車はお断りすることがありますことをご了承下さい。
車両重量
（*）
kg
車両総重量
kg ※貨物のみ記入
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その他、ご要望・ご質問等がございましたらこちらまでお願いいたします。
○
陸運局への予約手続のため、本日より3日後からご予約頂けます。
○
上記「お客様について」「車検について」は、お申し込みの入力必須項目となっております。
ご協力のほど、お願いいたします。
○
お客様の個人情報やお寄せ頂きましたご注文内容等は、当社内で厳重に取扱います。
○
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